Главная • Библиотека • Дерматология Применение местной иммунотерапии для лечения гнездной алопеции

Применение местной иммунотерапии для лечения гнездной алопеции

Местная иммунотерапия состоит в многократном применении сильного контактного аллергена на волосистую часть головы. В настоящее время в этой роли используют такие вещества, как дифенципрон (дифенилциклопропенон, ДЦП) и дибутиловый эфир скваровой кислоты (ДЭСК). Эффективность реакции одинакова при применении обоих этих контактных аллергенов.

Основная практическая проблема состоит в том, что токсикологические исследования дифенципрона в экспериментах на животных пока не завершены. Мы знаем, что это вещество не является мутагенным в AMES-тесте и тератогенным для мышей и цыплят. Кроме того, оно не оказывает токсического действия в тесте с куриными яйцами. Однако необходимо получить больше данных, чтобы считать вещество безопасным для рутинного применения при гнездной алопеции. Из этого вытекает, что нельзя исключить возможность проявления неизвестных до настоящего времени побочных эффектов. То же можно отнести и к ДЭСК.

Пациентов следует проинформировать о возможном риске и получить подписанное ими согласие на лечение. В целях безопасности обычно не лечат детей младше 10 лет. Другие авторы, однако, сообщают о хороших результатах лечения детей этого возраста. Женщины детородного возраста должны принимать контрацептивы. Однако, согласно современному состоянию знаний, риск тератогенного эффекта очень низок. Следовательно, если беременность наступает во время проведения местной иммунотерапии, лечение следует сразу же прекратить, но нет оснований к тому, чтобы рекомендовать прерывание беременности.

Во время лечения по формальным причинам предлагается проводить анализ крови каждые 3 месяца и определять также параметры функций почек и печени.

Практические терапевтические мероприятия

Сенсибилизация проводится 2% раствором дифенципрона, который наносят на кожу теменной области на участок размером 5х5 см. У многих пациентов экзематозная реакция развивается в течение 10 дней без какой-либо провокации. Очевидно, что небольшого количества вещества, оставшегося на коже волосистой части головы, достаточно, чтобы вызвать реакцию у сенсибилизированного пациента. С другой стороны, отсутствие экзематозной реакции вовсе не означает, что сенсибилизации не произошло. Однократное применение 2% раствора вызывает сенсибилизацию у 99% пациентов.

Через 2 нед. после сенсибилизации начинают провокацию 0,001% раствором. Однако ее проводят только при отсутствии видимой экземы. В противном случае провокацию откладывают, а дозу снижают в зависимости от силы первоначальной реакции.

При еженедельном применении лекарства мы стараемся найти концентрацию, которая дает слабую эритему и зуд в течение 2-3 дней без образования крупных пузырей и мокнутия. С этой целью могут применяться 11 различных концентраций:

2%
1%
0,5%
0,1%
0,05%
0,01%
0,001%
0,0001%
0,00001%
0,000001%
0,0000001%

Если вместо дифенципрона (ДЦП) применяется дибутиловый эфир скваровой кислоты (ДЭСК), диапазон различных концентраций остается тем же.

Вначале проводится лечение только на одной стороне волосистой части головы, а другая служит контролем для распознавания возможной спонтанной ремиссии.

Важно помнить, что интенсивность реакции на данную дозу может значительно колебаться в течение первых недель лечения. После 12 нед. лечения степень экзематозной реакции стабилизируется. Такая "настройка" экзематозной реакции является ключом к успеху.

После того как улучшение роста волос на одной стороне становится заметным, лечение продолжают на обеих сторонах. При достижении полного возобновления роста волос интервалы между сеансами лечения увеличивают до 2-3 нед. Если в течение этого периода наблюдается выпадение волос, еженедельные сеансы терапии возобновляют. Пациент должен знать, что эта терапия является длительным поддерживающим лечением, хотя через 2 года непрерывного роста волос можно сделать попытку прекратить лечение.

Многим пациентам потребовалось 4 и более различных концентраций лекарства для поддержания надлежащей экзематозной реакции. Можно добиться еще более тонких модуляций экземы, увеличив число мазков за один сеанс с одного до двух. При этом, однако, нужно каждый раз пользоваться новым тампоном для проведения процедуры, чтобы избежать загрязнения раствора биологическим материалом с волосистой части головы.

Так же можно лечить и поражение бровей, но в этом случае следует начинать лечение только при достижении стадии стабильной концентрации. Применяют раствор более низкой концентрации либо проводят легкое втирание тампоном, который уже использовался на волосистой части головы. Важно помнить, что в области бровей следует применять меньшее количество контактного аллергена.

Какую степень реакции можно ожидать?

В случаях обширной или тотальной гнездной алопеции можно ожидать, что полное возобновление роста волос наступит у 50% пациентов. У остальных рост волос либо совсем не возобновляется, либо возобновляется в неудовлетворительной степени. Если в течение 6 мес. не наблюдается возобновление роста волос с одной стороны головы, мы рекомендуем прекратить лечение, поскольку удовлетворительный результат становится маловероятным. У пациентов, лечение которых протекает успешно, ответ на него на одной стороне волосистой части головы обычно наблюдается в течение первых 3 месяцев лечения.

Побочные эффекты

Пациента следует надлежащим образом информировать о следующих возможных побочных эффектах. Краснота и зуд, а также опухание регионарных лимфатических узлов считаются желательным эффектом, который присущ данному терапевтическому механизму. Однако нельзя полностью исключить тяжелую экзематозную реакцию. Если пациент плохо переносит эту реакцию, не следует лечить ее местными стероидами, поскольку это помешает терапевтическому эффекту. Однако, если контактная экзема очень тяжелая, можно назначить системные кортикостероиды. У некоторых пациентов после местной терапии экзема может диссеминировать и привести к необходимости прекращения лечения.

Важным побочным эффектом является развитие нарушений пигментации в форме гиперпигментации или витилигоподобной гипопигментации, которые иногда могут смешиваться, создавая картину дисхромии по типу конфетти. Риск таких побочных явлений особенно велик у лиц с более темной пигментацией кожи. Наш опыт показывает, что нарушения пигментации в большой степени обратимы, но могут быть очень обременительными для пациента, особенно если при этом не происходит возобновления роста волос.

Переход с ДЦП на ДЭСК

Примерно у 10% пациентов, получающих ДЦП, в процессе лечения развивается иммунологическая резистентность. Таким пациентам рекомендуется перейти с ДЦП на ДЭСК. Исходя из опыта, многим пациентам, которые не дали удовлетворительной реакции на дифенципрон, можно успешно применять ДЭСК.

Другие методы

Лечение псораленом и ультрафиолетом А (ПУВА)

ПУВА-терапию с приемом внутрь 8-метокси-псоралена можно считать эффективной, но применение ее на практике достаточно ограничено, поскольку УФ-свет не может достичь кожи волосистой части головы, когда волосы возобновляют рост. Тоже относится к лечению "ПУВА + тюрбан".

Местные инъекции кортикостероидов

В отдельных случаях торпидных ограниченных очагов облысения можно рекомендовать инъекции кортикостероидов. Однако при более выраженном поражении этот терапевтический подход не имеет смысла.