Главная • Библиотека • Дерматология Как выглядит меланома, признаки, виды меланом, течение, стадии

Как выглядит меланома, признаки, виды меланом, течение, стадии

Клиническая картина

В зависимости от клинических и гистологических критериев выделяют 4 типа злокачественной меланомы:

поверхностно распространяющаяся меланома;
узловая меланома;
лентиго-меланома;
акральная лентигинозная меланома.

Более 2/3 опухолей классифицируются как поверхностно распространяющаяся меланома с продолжительностью анамнеза 2-5 лет, иногда даже более. В эпидермисе присутствует педжетоидная пролиферация опухолевых клеток, которая вызывает образование одиночного уплощенного возвышения над уровнем окружающего кожного покрова. Окраска очага характерно варьирует от красной до черно-коричневой с беловатыми, напоминающими рубцы, участками, которые называются зонами регрессии. Они облегчают постановку диагноза. Примерно 20% меланом первично разрастаются в узлы и имеют довольно короткий анамнез. Практически все лентиго-меланомы встречаются на открытых действию солнца участках кожи, преимущественно на лице. Фаза внутриэпидермального роста, которая длится много лет (предраковый ограниченный меланоз Дюбрея, пятно Гетчинсона, злокачественное лентиго), клинически представляет собой пятно с различными оттенками коричневого цвета, которое постепенно увеличивается и приподнимается над поверхностью кожи. Видимые и пальпируемые изменения кожи, которые сопровождаются изменением окраски как при поверхностно-распространяющейся меланоме, не происходят до начала фазы вертикального роста. Эта группа составляет около 5-10% всех меланом. Акральная лентигинозная меланома встречается даже реже, для нее характерна локализация на ладонях, подошвах или под ногтевым ложем. Этот тип меланомы встречается также на слизистых оболочках полости рта и в аногенитальной области.

Недавно были описаны специфические молекулярно-генетические особенности этой формы, которые поддерживают ее отдельное положение в классификации подтипов меланомы. Подобные генетические профили для других категорий меланомы пока отсутствуют.

Не поддающаяся классификации меланома и ее варианты, такие как десмопластическая меланома, встречаются очень редко, поэтому в данной главе подробно не обсуждаются.

Считается, что узловая и акральная лентигинозная меланомы имеют менее благоприятный прогноз, чем поверхностно распространяющаяся меланома. Однако мультивариантный анализ показал, что решающим прогностическим фактором при всех меланомах, включая злокачественную лентиго-меланому, является глубина инвазии опухолевых клеток. Наличие изъязвлений и кровотечения, а также размер пораженного участка и пол больного также играют определенную роль. Толщина опухоли измеряется в миллиметрах по Бреслау, а не по отношению к анатомическим структурам (уровень инвазии) по Кларку, поскольку первый индекс является гораздо более воспроизводимым и действительно доминирующим прогностическим фактором. Меланомы толщиной до 0,75 мм имеют низкий риск метастазирования, толщиной до 1,5 мм - сравнительно низкий риск, толщиной от 1,5 до 4,0 мм - умеренный риск и толщиной свыше 4 мм - высокий риск развития метастазов.

Клинические стадии определяются главным образом в зависимости от наличия или отсутствия лимфатических и/или гематогенных метастазов. Если метастазы не определяются, I и II стадии дополнительно различают в зависимости от толщины первичной меланомы. Принятой международной границей считается 1,5 мм. Недавно ее изменили до 2 мм в связи с пересмотренной системой определения стадии меланомы, предложенной Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям.

Пациенты с меланомой стадий I и II имеют 10-летний период выживания в 85 и 55% соответственно, если не принимать во внимание микрометастазы, определяемые при исследовании сторожевого лимфатического узла. Очевидные клинически или сонографически метастазы в кожу или лимфатические узлы эквивалентны приведенному определению стадии III и снижают 10-летний срок выживаемости примерно до 30%, отдаленные метастазы (= стадии IV) снижают этот срок до 15%. Однако при установлении диагноза первичной меланомы в настоящее время такие метастазы встречаются редко.

Еще одним ведущим критерием определения стадии меланомы является наличие микрометастазов или отсутствие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах. Это должно быть продемонстрировано при гистологическом исследовании первого узла, дренирующего место первичной опухоли, т.е. сторожевого лимфатического узла, который является показателем для всего региона. Эктомия сторожевых лимфатических узлов - это возможность и необходимость новой системы определения стадий опухоли, для которой характерна более точная прогностическая значимость. При использовании этого нового инструмента определения стадий опухоли сочетают минимальное инвазивное оперативное вмешательство с адекватными гистологическими и иммуногистохимическими методами типирования посредством S-100 и НМВ45-антител для исследования сторожевых лимфатических узлов, как описано в материалах Аугсбургского консенсуса.

Сторожевые лимфатические узлы, положительные на меланому, ассоциируются с 10-летним выживанием примерно у 55%. Упомянутые прогностические показатели хорошо отражены в новой системе определения стадии меланомы pTNM, которая была предложена Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям в 2000 г. и получила международное признание в 2002 г. Макро- и микроскопические изъязвления первичной опухоли, а также уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови являются дальнейшими показателями, применяемыми в новой классификации благодаря их прогностическому значению.

Еще более точная прогностическая дифференциация осуществляется при микроморфометрическом подразделении микроместастазов в сторожевых лимфатических узлах на три так называемые S-категории. Глубина инвазии метастатических клеток по направлению к центру сторожевого лимфатического узла, которая измеряется в миллиметрах от внутренней границы капсулы узла, является ведущим параметром для дифференциации между самой высокой категорией S, а именно S3 (>1 мм), и более низкими ее категориями. Этот принцип измерения совершенно аналогичен методу Бреслау относительно первичных меланом. То же относится и к его прогностическому значению.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Как выглядит меланома, признаки, виды меланом, течение, стадии» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация: