Главная • Библиотека • Дерматология • Лечение вульгарной пузырчатки, препараты, схемы лечения

Лечение вульгарной пузырчатки, препараты, схемы лечения

Общие терапевтические рекомендации

Краеугольным камнем терапии вульгарной пузырчатки является комбинация системных кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов. Как правило, воздействием первоначального лечения определяется общая терапевтическая эффективность, поэтому схема с полной дозировкой должна применяться в начале лечения даже в менее тяжелых случаях. Эту комбинацию назначают либо в форме постоянно высоких доз (традиционная терапия) для пациентов с легким или средней тяжести заболеванием, либо в форме сверхвысоких доз с интервалами (пульс-терапия) в тяжелых и особенно угрожающих жизни случаях, причем в определенных обстоятельствах дополнительно проводят периодическую замену плазмы (плазмаферез), что может оказаться выигрышным подходом. Местное лечение является дополнительным и направлено на предотвращение местной инфекции и стимулирование реэпителизации эрозивных участков кожи.

Традиционная терапия

Исходя из нашего опыта, наиболее эффективной и безопасной терапией для большинства пациентов с вульгарной пузырчаткой является комбинация дефлазакорта и азатиоприна, которые назначаются перорально. Эффективность этой комбинации недавно была подтверждена и для пузырчатки полости рта. Схема лечения организована поэтапно.

Наступательная терапия

Терапию начинают с ежедневных доз 120- 150 мг дефлазакорта (примерно 2 мг/кг) в комбинации со 100 мг азатиоприна (примерно 1,5 мг/кг). Этой схемы обычно придерживаются, пока не исчезнут все активные очаги, для чего требуется в среднем 4 нед.

Снижение дозы стероидов через день

Дозу дефлазакорта снижают на 6 мг через день (например, по четным дням). В остальные дни

(нечетные) начальная доза дефлазакорта остается неизменной (например, 120 или 150 мг). Ежедневную дозу азатиоприна (например, 100 мг) в этот период не меняют. После уменьшения приема кортикостероидов при снижении дозы через день, на что требуется от 6 (при начале со 120 мг) до 7 (при начале со 150 мг) нед., состояние пациента оценивают методом эзофагоскопического мониторинга и определения титров межклеточных антител в сыворотке.

Еженедельное снижение дозы стероидов

Если реакция на терапию хорошая (нет очагов на слизистых оболочках, титры антител понизились или остались неизменными), назначаемую через день дозу дефлазакорта снижают на 15 мг каждую неделю, пока она не достигнет 45 мг. Если очаги на слизистой оболочке стойкие или если титры антител возрастают, необходимо принимать полную дозу дефлазакорта, а ежедневную дозу азатиоприна можно повысить до 150 или 200 мг. Длительность этой последней схемы строго зависит от течения заболевания. Когда все признаки активной вульгарной пузырчатки исчезли, прогрессивное снижение дозы дефлазакорта можно проводить по схеме, указанной выше. Нецелесообразно одновременно понижать дозу азатиоприна, ее можно снизить позднее. В любом случае пониженная доза не должна быть меньше первоначальной схемы - 100 мг в день.

Поддерживающая терапия: назначение стероидов с удлинением промежуточных интервалов

При достижении дозы 45 мг дефлазакорт продолжают принимать через день в течение 2 мес, затем интервал удлиняют и принимают препарат каждый 3-й день (в течение следующих 2 мес). В последующем дозу принимают

1 раз в неделю в течение от 6 мес. до 2 лет. В этот период ежедневную дозу азатиоприна сохраняют в количестве 100 мг. Абсолютных критериев по поводу момента прекращения лечения не существует. Если ремиссия длится

2 года, еженедельный прием 45 мг дефлазакорта можно прекратить и назначать пациенту только иммуносупрессивный препарат. Год спустя прием азатиоприна также можно прекратить. При рецидиве рекомендуется комбинация высоких доз дефлазакорта и азатиоприна, но в менее тяжелых случаях целесообразно сделать попытку принимать один лишь иммуносупрессивный препарат.

Побочные эффекты дефлазакорта и азатиоприна редко приводят к серьезным проблемам. Повышенная кислотность желудочного сока, изменения уровней глюкозы в крови и электролитах сыворотки, остеопороз, слабые и обычно временные гематологические отклонения - наиболее распространенные побочные явления. Пациенты, гомозиготные по низкоактивной аллели тиопурина метилтрансферазы (ТМТ), подвержены риску миелосупрессии при длительном лечении азатиоприном. Поэтому перед началом лечения необходимо измерить уровни ТМТ.

При противопоказаниях азатиоприн можно заменить другими иммунодепрессантами, обладающими эффектом экономии стероидов, которые подтвердили свою эффективность при лечении пациентов с ПВ. Циклофосфамид (1-3 мг/кг в день в 2 или 3 приема), хлорамбуцил (4-6 мг раз в день), метотрексат (2,5 мг каждые 12 часов х 3 дозы каждую неделю) или мукофенолата мофетил (1 г 2 раза в день) - все эти иммунодепрессанты можно добавлять к базовым стероидам с хорошими результатами согласно данным доказательной медицины. Интересно, что при приеме мукофенолата мофетила, который характеризуется низким профилем токсичности и эффективен при монотерапии, циркулирующие аутоантитела исчезают ко 2-му месяцу лечения. Циклоспорин (5 мг/кг в день) в комбинации с кортикостероидами у пациентов с вульгарной пузырчаткой не имеет преимуществ перед лечением с применением одних кортикостероидов, хотя препарат эффективен при комбинации с циклофосфамидом. Комбинация системных кортикостероидов и дапсона может применяться при вульгарной пузырчатке в детском возрасте.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Лечение вульгарной пузырчатки, препараты, схемы лечения» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация: